关键词：《备急千金要方》独活寄生汤方证；独活寄生汤临床运用的关键是独活的剂量；芍药甘草汤方证

高某，女，58岁。初诊日期：年11月16日

主诉：间断心悸、气短4年，加重1个月。

现病史：年患者出现心悸、气短，无胸闷胸痛，就诊于北京医院（医院），诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动”，给予对症治疗，患者症状好转后出院。后患者间断出现心悸、气短，于医院门诊和社区门诊就诊，症状缓解。1个月前患者再次出现心悸，夜间尤甚，平躺后心悸持续发作，气短、活动后加重，乏力，遂前往我处寻求诊治。

刻下症：右下肢串痛，怕风，阴雨天加重，夜间严重时整个后半夜下肢持续串痛、酸痛，疼痛难以忍受，右下肢不能屈伸、转侧。右臀部至下肢时有抽搐，夜间严重，腰酸、腰痛，大便日1次，成形，夜尿1次。

查体：舌淡，苔白腻，脉沉紧。

唐·孙思邈《备急千金要方·卷八·偏风第四》中说：“治腰背痛，独活寄生汤夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”笔者临床体会到独活寄生汤的方证可总结为：腰痛，或伴有下肢串痛、关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，舌淡，苔腻，脉弱。本案患者症见间断腰痛及右下肢串痛，右下肢不能屈伸、转侧，右臀部至下肢时有抽搐，舌淡暗苔白腻，符合独活寄生汤的方证，故方证辨证为独活寄生汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》中说：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”笔者临床体会到芍药甘草汤的方证可总结为：脚挛急。本案中患者右臀部至下肢时有抽搐，夜间加重，符合芍药甘草汤方证，故用之以舒筋缓急。

诊断：痹症独活寄生汤证芍药甘草汤证

治疗：独活寄生汤合芍药甘草汤

独活45g，寄生15g，秦艽12g，防己12g，

细辛10g，川芎12g，当归9g，熟地15g，

白芍45g，桂枝15g，茯苓15g，杜仲15g，

牛膝15g，党参15g，炙甘草45g。

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

二诊：服药3天后，下肢串痛、怕风、腰酸、腰痛好转60%，臀部至下肢仍时有抽搐，夜间严重，舌淡暗，苔白腻，脉沉紧。

治疗：方用炙甘草汤合甘草附子汤合桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。

原方白芍改为60g，炙甘草改为60g。

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

随诊：7剂后患者诉腰痛、腰酸、右下肢串痛，怕风基本痊愈，已经有4天未发作腰痛、右下肢串痛及下肢抽搐。

壹

唐·孙思邈《备急千金要方·卷八·偏风第四》中说：“治腰背痛，独活寄生汤夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方：独活三两，寄生（《古今录验》用续断）、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两。上十五味，?咀，以水一斗，煮取三升。分三服。温身勿冷也。喜虚下利者，除干地黄。服汤，去蒴藋叶火燎，厚安席上，及热眠上，冷复燎之。冬月取根，春取茎熬，卧之佳，其馀薄熨，不及蒴藋蒸也。诸处风湿亦用此法。新产竟便患腹痛不得转动，及腰脚挛痛不得屈伸痹弱者，宜服此汤，除风消血也。《肘后》有附子一枚大者，无寄生、人参、甘草、当归”。根据以上论述，结合笔者临床体会，独活寄生汤的方证可总结为：腰痛，或伴有下肢串痛、关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，舌淡，苔腻，脉弱。又《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《素问·上古天真论》中说：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”；本案中患者为中老年女性，肝肾不足，气血亏虚，腰为肾之府，肾主骨，肝主筋，其内不足而又外感风寒湿气，故出现腰腿痛，诊断为痹症。该患者间断腰痛及右下肢串痛，右下肢不能屈伸、转侧，右臀部至下肢时有抽搐，舌淡暗苔白腻，符合独活寄生汤方证，故用之以祛风散寒，除湿止痛，补益气血肝肾。又《神农本草经》中记载：“独活味苦平。主风寒所击，金疮止痛，贲豚，痫痓，女子疝瘕”，为方中之君药，故重用之以祛风散寒，除湿止痛。

临床运用独活寄生汤的关键是独活的剂量，唐·孙思邈《备急千金要方》中独活寄生汤原方中独活用的是三两，根据笔者既往依据文献及出土文物考证，唐代一两14.g（何庆勇.唐代一两相当于现在14.克.中国中医药报，年4月28日），故独活寄生汤原方中独活应为43g。临床运用独活寄生汤治疗痹症，关键是独活的剂量必须在40-50g之间，量少则无效或疗效锐减。

贰

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》中说：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。芍药甘草汤方：白芍药、炙甘草各四两”。明·方有执《伤寒论条辨》中说：“脚挛急者，足经始终于足，寒则拘挛也……芍药用白酸能敛阴而主血也。甘草用炙，甘能补中而益脾。脚即伸，阴血行也”。清·尤在泾《伤寒贯珠集》中说：“芍药甘草汤，甘酸复阴之剂，阴生则两脚即伸矣”。从以上论述可知，芍药甘草汤为酸甘化阴，养血行血之剂，其药物比例为1:1，又清·唐容川《血证论》中说：“带脉瘀血，宜用甲己化土汤”，甲己化土汤即为芍药五钱，甘草三钱，其以《神农本草经疏》所言“甘（甘草）入血分而能缓中……得白芍药则补脾，甲己化土故也”，此方与芍药甘草汤药物组成相同，然芍药与甘草比例为5:3，常用于治疗环腰痛者。综合以上论述，结合笔者临床体会，芍药甘草汤的方证可总结为：脚挛急。

1、独活寄生汤的方证可总结为：腰痛，或伴有下肢串痛、关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，舌淡，苔腻，脉弱。

2、芍药甘草汤的方证可总结为：脚挛急。

以上内容来源于《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》P87-P89，更多精彩尽在书中。

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何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，硕士研究生导师，仲景国医导师，北京市科技新星。

现工作于中国医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。多次参加中央纪委、国家审计署、国家安全部的专家门诊，并2次获得特殊医疗贡献奖。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《伤寒论钤法》等学术著作10部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》出版1年内即销售近册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养硕士研究生15名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人，被业内誉为“《备急千金要方》研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”