名师垂教关节疼痛，行动困难长春中医学院教授肖永林王XX，男，39岁，年9月来诊。该患于2个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。本人为农村大队赤脚医生，中医、西医皆略通晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，且反越来越重。故柱拐前来求治。询其病程经过，言于2个月前(夏季)常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须柱拐蹒跚而行。视其舌象，见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其症情，果然关节疼痛之处(特别是膝关节)不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观诸症，其为湿热痹已无异。为其书(温病条辨)之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。药用：栀子15g，连翘15g，滑石30g，蚕砂10g，苍术20g，薏苡仁50g，黄柏15g，牛膝15g，汉防己15g，片姜黄15g，赤小豆50g(自备)。2剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。又自己连服5剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。请老师谈一下诊治此患之思路。对于这一患者的症情分析判断，主要从以下三方面来考虑：首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触(野浴、捕鱼)之后而发病的。这样，就很明显地告诉人们，其病很有可能得之于水湿之邪从外而受。其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿、通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。这又给人们提供了进一步的线索，此痹证非为风寒湿痹，可能为热证。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热，全身发热，心烦，尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻，皆系一派湿热之象，则知其病为湿热痹证无异。故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂，患者服后，果如预想的一致，收到了满意的效果。从以上分析不难看出，此证的分析判断，是从发病季节、受邪之原因、临床症情之表现，再结合所用之药的效果等多方面因素综合分析而得出的结果。如老师所言，此证系湿热痹证。为何其人按风寒湿痹治疗呢?关于这一问题，我考虑可能有三方面的原因：一是，从理论上来看，《内经》在论述痹证的成因和辨证时讲道，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。(《素问》《医宗金鉴》是东北农村中医必读之临床书籍。其在痹证的论述上基本原于《内经》而编写为歌诀的。“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方剂，皆以除湿祛风散寒为主。作为一名初入中医门径的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出于此范围。二是，从痹证之偏于寒者(或风寒、或寒湿)随处可见。对于医生来讲，早已习以为常。对于湿热痹证，偶或有之，或遇而未识，或疏而忽之，或从所未见。三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不论是古代保留下来的有效品种，还是最近几十年各地新研制出来的新药，其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射液等应有尽有。但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子、乌梢蛇、白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等；活血通络止痛之品，如当归、川芎、赤芍、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马钱予、地龙、姜黄、元胡等；也有的加一些补气养血、滋阴益阳、强筋壮骨之品。其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。基于以上原因，就难免在痹证的辨证治疗中，其思路囿于风寒湿痹，而少想到湿热。所以此患者当服完2剂中药之后来复诊时，对于奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点和治疗原则、用药规律之后，非常高兴，因为既给他治好了病，又学到了新的知识。请老师谈一下湿热痹证之病机、辨证和治疗用药情况。湿热痹证之原因，大抵缘于感受湿邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴，或坐卧湿地，或于水中劳作，或居处阴暗潮湿，或夜晚清晨涉行于雾露之中，皆可导致湿邪从外感受。因湿性重浊，往往先从下受，故下肢最易受病。外邪中人，又多以人体之气先虚为凭依。故其人或先七情内伤，气机失调；或脾胃气虚，湿饮内停；或肾阳不足，不能化气而水湿留滞，皆为外湿内犯预伏了条件。在这种情况下，若外湿内侵，内湿为合，内外合邪，则湿病易患。湿邪内郁，则阳气之宣达受阻，于是气机郁滞而化热，遂成湿热证。湿热着于关节，痹于肌肉，经络受阻，失于宣通，故出现痹痛。其与寒痹(或风寒，或寒湿)之区别在于：寒痹证之关节处发凉而痛，得热则痛缓，遇寒则痛增；湿热痹证，其关节处多肿胀而热痛(或红肿)，得凉稍减，遇热加重。寒痹证身不热，无汗出、口渴、心中烦热之感；而湿热痹证则发热，时有汗出，多心中烦热而渴。寒痹证小便多清长而通利；湿热痹证小便多短赤而涩滞。寒痹证多饮食如常；湿热痹证多脘腹痞闷而食少。寒痹证其口中多和；湿热痹证其口多粘腻或苦。寒痹证者舌象大致如常人；湿热痹证舌多红赤，苔或白或黄，或黄白相兼，或灰，但其苔多粘腻而厚。寒痹证服温热药或药酒则痛减；湿热痹证跟上药则局部及全身症情加重。如果我们稍加注意，两者之辨认多不困难。湿热痹证，由于湿热蕴结，留滞经络，故治疗时应以清利湿热、疏通经络为法。因而，常将清热药与祛湿药结合应用。但一般来讲，应以祛湿药为主，而以清热药为辅。因热邪与湿邪相合，湿邪之留去与否，对湿热之能否清利起到主导作用。盖热邪之在人体，常以湿邪为依凭。如湿邪不去，则热邪与之搏结而不易清除；反之，若湿邪尽去，则热邪无所依而易清除。故在治疗湿热邪气留恋时，皆以祛湿为主。欲除湿邪，必用宣通三焦气机之法，即开宣上焦肺气，畅达中焦脾气，渗利下焦膀胱之气。三焦气机通畅则水湿之邪自去，如《温病条辨》之宣痹汤，即以杏仁宣降肺气，盖肺为水之上源，气化则湿自化；以半夏、蚕砂燥湿健脾，使中气宣展，自能化湿；以薏苡仁、滑石、赤小豆淡渗膀胱之气而利尿。再加防己之宣通经络而利水湿，则湿邪自无容留之地。在祛湿的同时，加连翘、栀子以清湿中之热。在用药上，既重用祛湿之药，又不可专于祛湿，必须祛湿与清热之品相结合，才能收到湿去热清的效果。如果专于祛湿或专于清热，均失之偏颇，那样只能形成“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”的局面。治疗湿热痹证，以宣痹汤之药物组成为最佳而不驳杂。其次，二妙散(苍术、黄柏《丹溪心法》方)、三妙丸(即二妙散加牛膝《医学正传》方)、四妙丸(即三妙丸加薏苡仁《成方便读》方)也为对证之方。其他如上中下通用痛风方(朱丹溪方)，其方中虽有苍术、防己、黄柏、龙胆萆等清热祛湿之品，但方中又杂以羌活、南星、桂枝、威灵仙、白芷等辛温药物，对于湿热痹证难免有辛温助热之虞。如前面所讲过的，其他治疗痹证之方剂及市售之古今各种中成药，大都不适宜于湿热痹证。特别是一些药酒，更当忌用。盖药借酒力，以通经络宣气血，对于寒痹之类，确有一定效力，而对于湿热痹证不但无益反而有害。因酒质阴而用阳，本于水而性热，既能助热又能增湿，故不宜于湿热痹。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败毒散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食/高热7天名师垂教盗汗2年/太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月名师垂教咳喘1个月名师垂教胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年名师垂教长期低烧名师垂教呕吐2个月名师垂教脐痛1个月名师垂教高热，神识昏蒙名师垂教暴吐、暴泻、虚脱名师垂教风火痰虚说眩晕名师垂教咳嗽3个月名师垂教平卧则安，起则眩晕名师垂教泄泻腹痛反复发作10余年名师垂教专方专药治口苦名师垂教内伤头痛巧辨证名师垂教涤饮通络治胁痛名师垂教谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法名师垂教不思食案名师垂教头痛、眩晕、失眠的“熄风”治法临床运用名师垂教呕吐尿少1个月余名师垂教深度黄疸，四肢浮肿，腹胀如臌名师垂教重证眩晕呕吐浮肿名师垂教心悸8年名师垂教慢性肝炎案名师垂教高热寒战1个月名师垂教胸脘闷满10余载名师垂教水肿名师垂教喉痒呛咳2个月名师垂教心痛利胆和胃亦卓效名师垂教胸背疼痛、胸闷压气案析名师垂教顿咳1个月名师垂教眩晕（详解）名师垂教感冒的辨证治疗汇总名师垂教咯血反复发作3年，加重28天名师垂教豁痰丸的卓效名师垂教水肿日久宜化瘀名师垂教反复发作的右上腹痛，阵发加剧，近发4天名师垂教遗精杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹汤治验杏林集叶医话“痰证”治验---唇上生瘤杏林集叶医话读书随笔～枇杷叶煎治肾炎杏林集叶医话灵雨汤治吐衄急杏林集叶医话麻黄笔记汇总方药传真：师传白癜风方推荐阅读98岁国医大师：这是我最后的贡献（经验分享）31名国宝级名老中医秘方集锦经方大师黄煌—治疗过敏性鼻炎经验方仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想内经中濒临失传的“发”“传”表里别通（开合枢）论与圆运动有异的导引体证气机论--揭秘中医人体气机理论的千年迷雾杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


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