今天这个病例相信对大家会比较受益。这个是近三十年的全身重度关节炎患者。

患者女，六十岁。年2月就诊。

症状：从年轻时就膝盖不适，双下肢发凉、无力，小腿略有肌肉萎缩，右侧明显；膝关节偏肿大，并且膝关节内总有针刺感。腰椎间盘突出，腰部凉，整个后背腰区困痛沉重。颈椎骨质增生，左手臂经常发麻。双手手指关节变形肿大，握不住东西，抓握物体时使不上力。肚脐旁边有臌胀感，自觉是硬结，那怕吃很少食物，腹部也像吃了很多一样而胃脘胀满。全身发僵，双手怕冷；肩怕凉，有时烦躁；人整体偏胖，血压偏高。

舌诊：舌苔中下偏白，舌边略有齿痕，舌下血络略瘀。

脉诊：右手脉口一呼吸脉跳四至，缓而无力，脉率时有一止，有结代之象；左手脉口缓，寸部沉细偏紧。右人迎颈动脉沉，三盛而偏坚，时有结代；左人迎颈动脉二盛，大脉口两倍。

脉证分析：右侧人迎大脉口三倍，脉口四至，略有迟缓之象，为脾胃不和，脾阳与脾气不足，导致寒湿内生而流注上下。缓而无力，缓为脾之脉，无力为气虚，兼人迎大脉口三倍，病在足阳明，为胃盛脾虚。脉不足五次，苔白齿痕，为脾阳不足而有寒湿之象。脉时有一止，心跳一息四至，兼舌下瘀络膝盖有针刺感，左臂麻木，为心阳气不足，推动气血运行无力而寒凝血瘀，寒凝是因为左脉口寸沉细兼紧，沉紧为寒。

左侧人迎大脉口两倍，为太阳膀胱经不降而少阴肾经阳气不足。

右侧人迎三盛，脾胃不和运化水谷精微功能失常，所以吃一点就腹胀明显。膝关节肿大为寒湿瘀血留滞关节，因为膝盖内还有针刺感。寒湿瘀血也是导致腰椎腰部发凉、困着重痛的原因。双手怕冷，关节肿大也为寒湿邪气导致。血压高一般为肝阳上亢，但是这个不是，这个是心阳不足血络痹阻运行不畅导致。但是这个疾病不需要专门考虑高血压，按正常辨证治疗就可以。全身僵硬，阳不足而寒湿有余，僵硬为阴邪导致。

治疗原则：当健脾和胃，温化寒湿，培心阳温经活血通络。

处方：附子15克（先煎20分钟），炒白术20克、党参30克、生姜30克、炙甘草6克（上几味以附子理中丸思路温阳化湿，治疗脾虚脉缓无力）、当归16克、川芎15克、肉桂8克、鸡血藤30克入左脉口温心阳而活血通络，治疗左脉口的脉沉细而紧；姜黄15克，帮助行气活血逐瘀。杜仲、巴戟天各20克，温肾阳强筋骨逐久远寒痹。羌活10克，入膀胱经驱除寒湿，治疗腰部的问题。知母10克，治疗人迎三盛而有烦躁。

二诊：这个方用了三付后身有发热感，不那么畏寒，但是胃部腹胀依旧，其它没有什么改善。因改善不大，细思之，处方不完全对症，决定用古代名方五积散加减治疗。五积散这个方比较符合这个病人的脉症。

（附一：《宋·太平惠民和剂局方》五积散。

处方：白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、芍药、半夏（汤洗七次），各三两。陈皮（去白）、枳壳（去瓤.炒）、麻黄（去根.节），各六两。苍术（米泔浸.去皮）二十四两，干姜四两，桔梗（去芦头）十二两，厚朴（去粗皮）四两。

炮制上：除肉桂、枳壳二味别为粗末外，一十三味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷，次入桂、枳壳末令匀。

功能：主治调中顺气，除风冷，化痰饮。治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之。

附二：《仙授理伤续断秘方》五积散

处方：苍术、桔梗各克。枳壳、陈皮各克。芍药、白芷、川芎、川归、甘草、肉桂、茯苓、半夏（汤泡）各90克。厚朴、干姜各克。麻黄（去根、节）克。

制法上：除枳壳、桂两件外，余细锉，用慢火炒，令色变，摊冷，入枳壳、桂令匀。

功能：主治散寒祛湿，理气活血，化痰消积。治外感风寒，内伤生冷，胸腹痞闷，呕吐恶食，头身疼痛，肩背拘急，以及妇女血气不调，心腹疼痛等症。

用法用量：每服9克，水毫升，姜3片，煎至75毫升，热服。

备注：方中麻黄、白芷发散表寒。干姜、肉桂温散里寒。苍术、厚朴健脾燥湿。半夏、陈皮、茯苓理气化痰。当归，川芎、芍药养血和血。桔梗、枳壳升降气机。甘草调和诸药。全方共奏散寒、祛湿、理气、活血、化痰之功。是治疗寒、湿、气、血、痰五积的主方，故名"五积散"。）

此方治疗寒、湿、气、血、痰五积的主方，故名"五积散"。选用此方主要是该方健脾和胃，温化寒湿，温心阳而活血，正好符合这位患者的人迎大脉口之临床脉证。

二诊遂改散为汤方：白芷10克、茯苓20克、炙甘草7克、姜半夏13克、炒白术20克、苍术13克、陈皮13克、桔梗20克、干姜15克、生山楂25克、枳壳10克、独活10克、肉桂10克、红花6克、当归15克、川芎13克、厚朴15克、鸡血藤30克、生姜3大片。

去掉了原方麻黄，改用独活，以麻黄入膀胱经宣散寒湿，不若用独活入脉口肾经正运上行温通关节而散寒除湿。加鸡血藤30克活血通络，治疗瘀血麻木。只要麻木有瘀血象，鸡血藤是必用的。再加红花加强活血化瘀，生山楂从右人迎胃经帮助和胃消食，兼活血化瘀。

整体处方格局未变，依然是治疗五积思路，这位患者有寒、有湿、有脾胃不和气滞腹胀、有食不化之食积、有血瘀血积，虽无明显的痰，但是关节肿大有痰湿流注关节症状。

患者服用三付后，腹部臌胀感消失、食后胃脘胀满大为减轻。诸关节疼痛好转三分之一，身体明显开始轻松，不那么僵硬沉重。

疗效大为超出我的预期，因为这位患者找其他医生治疗近二十年，症状没有改善反而陆续加重，我治疗前也说过这个病需要几个月时间改善。

三付后我整体处方药量略有加重，继续喝到九付时，全身和腰部已经不再沉重困痛，膝关节疼痛明显减轻，颈椎也轻松症状若失。

嘱咐患者回老家后原方不变喝到症状完全消失或者口干舌燥为止。

有时候临床看病，并不能一下直达病机，就需要仔细分析、斟酌，逐渐积累临床经验，再遇到类似病情就能够熟练应对。

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