导读

肝属木，主疏泄，主藏血，肝藏魂，为谋虑所出，开窍于目，肝主筋，其华在爪，在志为怒，在声为呼，在液为泪。这是最基本的也是没有争议的，从这些入手就不会错，不会公说公有理、婆说婆有理！

疏泄异常，临床上最多见的情况就是肝气郁结。大多数女性都存在肝气郁结的情况，而且多与情志抑郁有关。

临床中除了情志抑郁所致的肝气郁结外，肝胆器质性病变也可以导致肝失疏泄，出现肝气郁结，比如脂肪肝、胆结石、病毒性肝炎患者，就存在肝气郁结的病机。因此，不要将“肝气郁结”与“情志抑郁”画等号。病因多种，但结果是相同的，都导致了肝气郁结，肝脏疏泄失常，治疗上也是相同的。

肝气郁结之后，患者会有胁痛、胸闷、脘胀、嗳气等表现，用药时，通过疏理肝气就可以修复，疏理肝气的药物有哪些呢？

疏肝理气的药物：柴胡、香附子、郁金、青皮、川楝子、橘叶、薄荷、白蒺藜、生麦芽等。

肝气郁结没有及时治疗，气郁时间久了，就会化火，即肝郁化火，患者会出现心情烦躁、脾气急躁等症，这时治疗，除了疏肝解郁，还需要清肝泻火。

清肝火的药物：桑叶、菊花、青葙子、决明子、黄芩、青黛、栀子、丹皮、夏枯草、羚羊角等。

泻肝火的药物：龙胆草、川楝子等。

同时，肝郁化火迁延日久，火邪就会伤及肝阴，导致肝脏阴血不足，患者除了心情烦躁外，会出现双目干涩、视物模糊、胁肋作痛等症状，这时的治疗，除了疏肝理气外，更重要的是养肝阴，养肝血。

养肝阴、养肝血的药物：山萸肉、生地、熟地、女贞子、阿胶、白芍、乌梅等。

如果继续失治，病情加重，除了肝阴受损外，会出现肝叶枯槁、硬化、萎缩，也就是我们通常所指的肝硬化，这时就需要养血柔肝治疗。

柔肝养血的药物：当归、白芍、首乌、枸杞、鸡血藤、木瓜、鳖甲等。

在这里分四个层次将肝气郁结导致的病理变化一一列出。在临床上遇到肝气郁结的患者，要想到患者处在什么阶段，有没有化火？有没有伤阴？有没有枯槁？不同的阶段，治疗时均有偏重，可以根据偏重来参选上述药物。

除了肝气郁结，还有没有其他病机呢？还有！肝气当升，如果升发无力怎么办？如果升发太过怎么办？

升发不够，为肝气下陷，有的称为木气下陷水中，这里的水指肾水，即肾阴。治本之法就是升发肝气，一方面补肝气，增强肝脏自身的升发力量，可以用黄芪等；另一方面，运用升提的药物，帮助肝脏升发，如柴胡、薄荷、生麦芽等。升发太过，肝气上冲，会出现偏头痛。有的患者会出现血压升高，这时的治疗就得降气。降肝气就是“镇肝、平肝”，为什么称为“镇”“平”，就好比国家暴乱，要镇压、要平息一样，这里就是镇压肝气，平息肝气。

常用的镇肝药：代赭石、灵磁石、石决明、珍珠母、生龙牡等。

常用的平肝药：菊花、白蒺藜、天麻、钩藤等。

假如肝气上升，没有及时治疗，就会化为肝风，临床上出现手抖的症状，在治疗上除了镇肝、平肝外，同时还得息肝风。

常用的息肝风药：羚羊角、钩藤、天麻、白蒺藜、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。

镇肝、平肝、息肝风可以缓解病情，如果不用药了，肝气又上升太过，该如何用药呢？

古人创立了“滋水涵木”的办法，即补养肾阴，来滋养肝木，肝气就会变得柔和，就不会升发太过了。除了上面讲的，肝脏这一环节还有没有其他问题？还有，如受寒后，寒凝肝经，

临床出现睾丸疼痛等症状。

寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵，易伤阳气，凝滞肝经，筋脉阻滞，则肝经循行的部位就会出现疼痛。

常用的药物：吴茱萸、小茴、仙灵脾、荔枝核、川椒等。

天台乌药散就是治疗气滞寒凝肝经的经典配方。

既然谈到了肝经受寒，自然肝经也会有热的情况，临床常见的是肝经湿热。

湿邪停留肝经，导致肝经湿热，患者可以出现右胁肋部胀痛、纳呆、尿黄、舌红苔黄腻等。常用的药物：栀子、龙胆草、黄芩、茵陈蒿等。

龙胆泻肝汤、茵陈五苓散就是治疗肝经湿热的经典配方。

明白了这四点，再结合教材来学习，对肝脏相关疾病的用药认识就会深刻一些。

本文选自《医间道：十站旅行带你进入中医殿堂》（中国中医药出版社出版），最终解释权归原作者所有。

传统肝病治法的确立源于《内经》，对肝病的治疗，《内经》提出三个原则，即“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。寥寥数语，明确地提出了甘缓、辛散、酸收三大治法，成为后世治肝的理论基础。

这三大治法所针对的目标实际上已经包容了肝体和肝用两个方面的病变。因肝血宜藏，宜润养，肝气宜疏畅，宜条达，若肝体受到损害，即用酸收甘缓的方法，使肝体慢慢得到恢复；若肝脏的气化功能受到抑郁，则可用辛散的方法，以宣发疏畅。

《难经》上说：“损其肝者，缓其中。”《金匮要略》中也说：“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，这除继承《内经》的治疗原则之外，又增添了苦味，将这些原则联系起来，可以归纳为四个原则：

①补肝用酸味；②缓肝用甘味；③疏肝用辛味；④清肝用苦味。以药的四气五味加以配伍，即产生不同的作用，如酸甘化阴，辛甘化阳，苦寒泻火，甘寒生津等，实践证明，这是非常符合临床实际的。

《金匮要略》论肝病治法颇为详尽，今人章真如将其归纳为肝病实脾法、养血柔肝法、调肝安神法、培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法等，临床实践证明，这些治法具有很高的科学性和实用价值，至今仍为临床工作者所常用。

李冠仙将肝病治法定为十法，即①辛散；②酸敛；③甘缓；④心为肝之子，实则泻其子；⑤肾为肝之母，虚则补其母；⑥肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之；⑦肝气上逆，必挟胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平；⑧肝阳过量，养阴以潜之，不应，则用介类以潜之；⑨肝病先实脾；⑩肝有实火，轻则用左金丸，重则用龙胆泻肝汤。这十个法则，对于肝病治法学而言，已大体齐备，可谓简练实用。

清代王旭高根据肝气、肝风内动和肝火的特点，提出了更为详尽具体的三十个治法，并附列方药，其中关于肝气治法有八个，即①疏肝理气法：肝气自郁于本经，两胁气胀作痛者，用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属，兼寒加吴茱萸，兼热加丹皮、栀子，兼痰加半夏、茯苓；②疏肝通络法：理气不应，营气痹瘀，络脉阻滞，宜兼通血络，用旋覆花、新绛、当归须、栀子仁、泽兰；③柔肝法：肝气胀甚，疏之更甚者，用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝，兼热加天冬、生地，兼寒加肉苁蓉、肉桂；④缓肝法：肝气盛而中气虚者，用炙甘草、白芍、大枣、橘饼、小麦；⑤培土泻木法：肝气乘脾，脘腹胀痛，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；⑥泻肝和胃法：肝气乘胃，脘痛呕酸，用二陈汤加左金丸、白豆蔻、川楝子；⑦泻肝法：肝气上冲于心，热厥心痛，用川楝子、延胡索、吴茱萸、黄连，兼寒去黄连加川椒、肉桂，寒热夹杂者用黄连或再加白芍；⑧抑肝法：肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘者用吴茱萸汁炒桑枝、苏梗、杏仁、橘红。

在肝风内动方面，他提出五个法则，即：①息风和阳法：即凉肝法，肝风初起，头目昏眩，用羚羊角、丹皮、菊花、钩藤、决明、白蒺藜；②息风潜阳法：即滋肝法，用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶；③培土宁风法：即缓肝法，用人参、甘草、麦冬、白芍、菊花、玉竹；④养肝法：用生地、当归身、栀子、牛膝、天麻、首乌、胡麻；⑤暖肝法：用术附汤。

肝火方面定出十个治法：①清肝法：用羚羊、丹皮、栀子、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草；②泻肝法：用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸类；③清金制木法：用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明；④泻子法：肝火实者兼泻心，用黄连、甘草；⑤补母法：用六味丸、大补阴丸之类；⑥化肝法：用青皮、陈皮、丹皮、栀子、白芍、泽泻、贝母等；⑦温肝法：用肉桂、吴茱萸、川桂，兼中虚胃寒者加人参、干姜；⑧平肝法：用川楝子、蒺藜、橘叶；⑨散肝法：用逍遥散；⑩搜肝法：用天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉衣、白附子。

除此之外，还提出了对肝气、肝风、肝火均可适用的七个治法：①补肝法：用首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、芝麻、沙苑子；②敛肝法：用乌梅、白芍、木瓜；③镇肝法：用石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、代赭石、磁石；④补肝阴法：用生地、白芍、乌梅；⑤补肝阳法：用肉桂、川椒、肉苁蓉；⑥补肝血法：用当归、续断、牛膝；⑦补肝气法：用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

以上30条治法，几乎对肝病的所有病理变化都有所针对，全面而具体，符合肝病临床实际，这些治法与方药至今仍广泛应用于肝脏疾病的临床治疗，对肝病各个环节都有较强的针对性，可收到较好的疗效，具有普遍的指导意义。

有人将王旭高三十条治法简而论之，归纳为以下数则，可谓言简意深，切中肯綮。

①补肝、养肝、滋肝：肝主藏血，虚则宜用滋润补养，故曰补、曰养、曰滋，三者的目的相同，均属肝血不足的治法。

②柔肝、缓肝、和肝：肝为刚脏，其性若急，常表现为肝气上逆，肝火冲激，刚必柔制，以甘缓之，使其和畅，故曰柔、曰缓、曰和。但这些治法一般适用于肝气、肝火不盛而根本上由于血虚而致病证，含有调养的意义。

③敛肝：血虚则阳不潜藏，必化风上扰，当在滋养中佐以酸收，使阴充则阳自敛，风自息，故曰敛，一般用于肝阳和肝风上扰的证候，所以补药亦偏用滋腻厚味。

④镇肝：用于肝阳亢盛，肝风内动，以潜阳息风为目的，因有镇静的意义，故曰镇。但一般均属于肝热引起的风阳亢盛，在治疗上与敛肝有所区别。

⑤搜肝：用于肝病外风与内风混杂，窜走空窍经络者，利用搜逐的能力以驱邪，故曰搜。主要是外风深入久恋，若单纯的内风就不宜使用。

⑥平肝、泄肝、疏肝：用于肝气横逆，胀满痞闷，使其平降疏泄，故曰平、曰泄、曰疏。

⑦舒肝、散肝、化肝：凡肝脏气血郁结阻滞，郁则宜舒，结则宜散，阻滞宜化，以遂其条达之性，故曰舒、曰散、曰化，常用于虚实相兼，气血同病的证候，尤其偏重于虚证和血分方面。

⑧清肝、凉肝、泻肝：肝热内郁，肝火内扰，均宜凉药清之，故曰清、曰凉。在清凉的基础上进一步加苦寒直折，故曰泻肝。

⑨温肝：寒邪伤肝，当用温剂辛散，肝脏本身阳气不足，宜用温养的办法，助长肝脏生长条达之气，故曰温肝。

今人邹良材临床运用“八法”治疗慢性病毒性肝炎，积累了丰富的临床经验。

①化湿健脾法：方用不换金正气散加减，药如藿香梗、炒苍术、厚朴、陈皮、法半夏、茵陈、茯苓、凤尾草；

②疏肝运脾法：方用四逆散加减，药如柴胡、白芍、枳实、茯苓、郁金、香附、延胡索等；

③柔肝健脾法：方用归芍异功散加减，药如：当归、白芍、炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、制首乌、丹参、郁金等；

④泄肝和胃法：方用左金丸合金铃子散加减，药如黄连、炒吴茱萸、炒柴胡、延胡索、白豆蔻、陈皮、生白芍等；

⑤双补脾肾法：方用左归丸或右归丸加减，药如炒党参、大熟地、陈吴茱萸肉、怀山药、枸杞子、鹿角片、菟丝子、牛膝、杜仲、炙甘草等；

⑥养阴柔肝法：方用一贯煎加减，药如炒生地、当归、生白芍、北沙参、大麦冬、干首乌、枸杞子、灵磁石、旱莲草、女贞子等；

⑦清金制木法：方用沙参麦门冬汤加减，药如南北沙参、麦冬、玉竹、百合、芦根、生白芍、粉丹皮、生甘草等；

⑧活血化瘀法：方用活血化瘀法加减，药如当归、赤芍、白芍、生地黄、桃仁、红花、三棱、莪术、郁金、土鳖虫等。以上八法及相应方药符合临床实际，确为邹老先生毕生经验之总结。

钱英等在《肝炎论治学》一书中指出：肝炎的治疗原则应以治肝、脾、肾三经为主，以治胆、胃、肠三经为辅，抓住湿、热、痰不放，气畅血和勿放，可谓一语中的。具体治法如下：

治肝：以疏、清、养为法。

疏：疏乃疏泄、调畅、爽达之意，包括疏肝、调肝、达肝诸法。方如逍遥散、柴胡疏肝散等。药如柴胡、青皮、香附、郁金之类。

清：包括清肝、泄肝、凉肝，即清肝泻火、凉血解毒之意。方如龙胆泻肝汤之属。药如黄芩、龙胆草、丹皮、竹叶、连翘、茵陈、栀子等。

养：即补养之意。养肝、滋肝、补肝、柔肝均属此类。方如一贯煎、杞菊地黄丸等。药如生地、熟地、白芍、枸杞子、当归、玉竹、桑椹、女贞子、沙苑子。

治脾：着重于运、温、补。

运：运即运化。脾气不运，水谷难化。脾不运，则为湿所困。运脾包括醒脾、调脾、理脾。方如半夏泻心汤、平胃散等。药如藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、云茯苓、枳实、苍术、半夏、川黄连。

温：温即温补脾阳。方如理中汤、苓桂术甘汤。药如干姜、附子、乌药、生姜、桂枝、白术等。

补：脾胃虚弱，运化无力，则气血无源。补脾包括健脾、和胃、健胃。方如四君子汤等。药如党参、白术、黄芪、山药、莲肉等。

治肾：以温、滋为主。

温：包括温肾阳、补肾气。方如金匮肾气丸等。药如仙灵脾、仙茅、补骨脂、鹿胶、肉桂、附子、干姜等。

滋：滋即滋养肾阴。方如六味地黄丸。药如熟地、山药、女贞子、覆盆子、黄精、山萸肉、五味子等。

胆、胃、肠的治法：六腑以通为用。肠、胆贵在疏通，根据病情，利胆选茵陈、龙胆等，通肠选生大黄、枳实、芒硝等。“人以胃气为本”，治胃重在“健”、“和”。药选谷麦芽、砂仁、白豆蔻、苍术、白术、山药等。

湿热：湿为肝炎之源。在肝炎病的治疗过程中，祛湿多是贯穿始终。包括化湿、利湿、祛湿、除湿、燥湿等。方如三仁汤、平胃散、六一散等。药如薏苡仁、滑石、佩兰、苍术、云茯苓等。湿邪郁久化热，热之渐为火。对火邪宜治以清热、泻火、解毒。方如龙胆泻肝汤等。药如板蓝根、茵陈、黄连、黄芪、青黛、龙胆、栀子等。

痰瘀：痰、瘀皆为肝、脾、肾功能失调，气血失和的病理产物。治痰包括化痰、豁痰、祛痰。方如二陈汤、温胆汤。药如橘红、法半夏、白芥子、瓜蒌、贝母等。治瘀包括活血、消痞、软坚、祛瘀、通络等。方如桃红四物汤、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸等。药如丹参、白芍、当归、王不留行子、龟甲、鳖甲、生牡蛎、玄参、蟅虫、橘络等。

气血：气血贵在畅活。治气包括理气、调气、补气。方如逍遥散、木香顺气丸、四君汤等。药如枳壳、木香、川芎、川楝子、佛手、青皮、党参、黄芪。治血包括活血、凉血、止血、补血等。方如血府逐瘀汤、十灰散、四物汤等。药如桃仁、红花、白茅根、玄参、大蓟、小蓟、当归、丹参、阿胶、三七等。

上述治法，是分而论之。其实肝炎的病因病理错综复杂，与各脏腑的联系又是千丝万缕，且还有病邪的轻重、病势的急缓、病位的深浅、病人的年龄、患病的时间、患病的地域等诸多因素需要考虑，因而临床上辨病辨证论治的基本原则仍然是确定治法的综合依据。

近年来，在肝炎、肝硬化等主要肝脏疾病的临床研究中，治法学研究也有了新的发展，创立了许多新的治法，这些治法以某些肝脏疾病的发病规律为依据，既参考传统治法，又借鉴西医学的最新成果，使之更切合临床实用，如疏肝理气法、疏肝健脾法、滋养肝肾法、清热利湿法、凉血解毒法、活血化瘀法、软坚散结法、益气调中法等，这些治法不仅应用频率较高，而且对病因、病机、病位、证候都有所针对，对某些客观指标的改善也有较好的作用，大大丰富和完善了肝病治法学的内涵。

肝病用药是在治法学指导下进行的，临床实践表明，大量传统的肝病治法具有很高的科学性，不但适用于中医学之肝病治疗，亦完全适用于西医学之肝脏疾病治疗，充分说明传统治法的确立是建立在长期临床实践的基础之上的，是符合临床实际的，这也是其具有强大生命力的原因所在。

经典为基，临床为本

医路漫漫，初心不忘

坚持虽难，诸君为伴

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