头痛是临床常见病证之一，可见于多种疾病中，本文所论专指以头痛为主症的内伤或外感性疾病。头痛有部位、久暂、轻重之别，有胀、钝、跳、刺、灼等性质之异，因而头痛又有太阳、少阳、阳明等六经以及偏正头痛、头风等名称。

一、头痛外感内伤分，辨治尚须细审因

头痛的病因复杂，六淫外袭，七情所伤，饮食劳倦，跌仆损伤皆可致病，但概括起来不外外感、内伤两类。

头为诸阳之会，凡五脏六腑清阳之气，皆上会于此；外感六淫，上犯巅顶，或寒遏络脉，或热扰清空，或湿蔽清阳，均可致病。因“风为百病之长”，故一般感受外邪，必多挟风，六淫外袭，必风邪为引，或风挟寒邪，阻遏络脉，血郁于内而为头痛；或风挟热邪，侵扰清空，气血逆乱而头痛；或风挟湿邪，蒙蔽清阳，使清阳不升，浊阴不降而为头痛。

内伤头痛，考其病因，多与肝脾肾三脏有关。因于肝者，一因情志不和，肝失条达，郁而化火，上扰清空，而为头痛；一因木火伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，以致肝阳偏亢，上扰清空而头痛；因于肾者，多由禀赋不足，或房室不节，肾精亏耗，脑髓空虚而致头痛；或由于肾阳衰微，清阳不展所致；因于脾者，多系劳伤过度，或病后体虚，饮食失节等，脾虚而生化无权，气血亏虚，不能上营脑髓而致头痛；或脾失健运，痰浊内生，以致清阳不升，浊阴不降，而发生头痛。

此外，跌仆损伤，以及“久病入络”，皆可导致血瘀络阻，而发生头痛。

综上头痛病机，辨治头痛时首先辨别是属外感或属内伤，在此基础上进一步审证求因，审因论治，并结合头痛部位，所属经脉，循经用药。

外感头痛，多起病较急，病程较短，疼痛多剧，无休无止，并常伴外邪犯表症状。其临床表现又常因风寒湿热之偏而各具特点。“因风者恶风，因寒者恶寒，因湿者头重……因火者齿痛，因郁者烦心，因伏暑者口干”，《类证治裁》这段论述较好地概括了其特点，可作参考。

内伤头痛，其痛反复发作，时轻时重，病程较久，多有脏腑气血失调之证。其证随气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异而各具特征。一般来说，气虚脉大，血虚脉芤；肾虚腰膝酸软，肝阳亢者筋惕肢麻，痰浊者头眩恶心，瘀血者痛如锥刺。

分经辨证，对于审因论治及辨证用药有重要意义。大抵太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛，多在前额及眉棱骨等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。

头痛的治疗，外感头痛，多属实证，治疗以祛邪为主；内伤头痛，多属虚证，治疗以扶正为主。但有时外感与内伤并存，正虚与邪实同在，此时又当根据标本先后，或先祛其实，或先救其虚，或扶正与祛邪兼顾，当因证治宜。

二、风寒热湿外感证，祛邪施药各不同

1.风寒头痛

症见头痛连及项背，恶风畏寒，常喜裹头，舌质淡，苔薄白，脉浮或浮紧，治以疏风散寒止痛，常以川芎茶调散化裁。方中川芎行血中之气，祛血中之风，上行头目，为风寒头痛之要药；羌活、防风、白芷、细辛辛温散寒，疏风止痛；薄荷清头目；甘草调和诸药；以清茶调下，取茶叶清上而降下之性，以监制诸药过于温燥、升散，使升中有降，共奏疏风邪，止头痛之功。若寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶疼痛，甚则四肢厥冷，苔白脉弦，治当温散厥阴之寒邪，方用吴茱萸汤，加藁本、川芎、细辛以祛风寒。若寒邪客于少阴经脉，症见足寒气逆，头痛，背冷，脉沉细，治宜温散少阴寒邪，方用麻黄附子细辛汤化裁。

病案1：王某，女，40岁，某医院主治医师，年3月27日初诊。平素健康，2个月前突然出现阵发性头痛，剧烈难忍，以头顶为重，下连前额、目眶。发作时手足厥冷，伴见恶心、吐涎。医院头部CT检查未见异常，诊为神经性头痛。曾用中西药多方治疗而无效，经人介绍而来诊。见面色晦暗，精神萎糜，手足厥冷，舌质淡，苔白润滑，脉沉。辨证为厥阴头痛，为寒邪侵犯肝经，浊阴循经上逆所致。治以温经散寒。处方：吴茱萸15g，党参15g，生姜15g，半夏15g，红枣5枚，白术15g，陈皮15g，胡椒10粒（碎），藁本15g，每日1剂，水煎服。服药1剂头痛减轻，继服2剂，干呕止，面色转润，手足转温，舌质略显红润，但稍干，脉沉。二诊前方去胡椒，继服3剂而痊愈。

病案2：刘某，男，35岁，年12月16日初诊。头痛3年余，近1年发作频繁，以后头巅顶较重，兼有健忘，失眠多梦，心悸。CT扫描未见异常。经中西医多方治疗均无疗效。症见面色苍白，手足厥冷，舌淡，脉虚数。证属足厥阴肝经血虚阳虚，寒邪循经上逆为主，兼有足少阴肾虚证，予吴茱萸汤与当归四逆汤化裁。处方：吴茱萸、红参、白芍、川芎、桂枝、山茱萸、枸杞子、生姜各15g，当归、熟地黄各20g，细辛5g，甘草10g，大枣5枚，水煎服，每日1剂。12月23日二诊：服上方7剂，头痛明显减轻，睡眠安好，恶梦减少，但下午仍稍有头痛不适，手足厥冷减轻，脉稍有力，舌转淡红，继用上方化裁治疗。处方：吴茱萸、当归、白芍、熟地黄各20g，红参、桂枝、川芎、山茱萸、枸杞子、炒酸枣仁、茯神、生姜、甘草各15g，黄芪25g，细辛5g，大枣5枚。12月30日三诊：服上方7剂，头痛未作，自觉轻松，能从事一般劳动，睡眠佳，手足转温，心悸、短气均除，面色转润，舌淡红，脉有力，继服上方。年5月来门诊告知近5年头痛未再发作。

按：本例西医诊断为血管神经性头痛，曾用中西药治疗无效。根据其发病时手足厥冷，面色苍白，后头巅顶痛甚，舌淡，脉虚数，兼有心悸等症，属厥阴肝经循督脉会于头部巅顶，肝经血虚阳虚，不能上荣而头痛，予吴茱萸汤与当归四逆汤合用以温肝阳，养肝血，辅以熟地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾阴，防刚燥之药伤阴液，前方以温肝为主，辅以滋肾阴之品使阴阳相济，后方加黄芪、炒酸枣仁、茯神益气养血宁神以治心悸、失眠、健忘，服药40余剂而愈。

2.风热头痛

症见头痛而胀，甚则头痛如裂，发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲赤，苔黄，脉浮数。治以祛风清热，以芎芷石膏汤与银翘散化裁。取方中石膏以清热泻火，菊花、连翘、银花、薄荷辛凉轻解，川芎、白芷、芥穗祛风止痛。若舌红少津可加石斛、花粉以生津止渴；便秘者可加大黄以泻热通腑。

病案3：李某，女，38岁，干部，年1月29日初诊。头部胀痛1年余，以前额为重，一年来时轻时重，反复发作，甚则全头胀痛欲裂，常伴有牙龈肿痛，平素多便秘，现3日一便，便硬。诊见形肥面红，目见血丝，舌红，苔厚而黄，脉见滑象。证属胃热腑实，风热上攻，治以祛风清热，通腑泄热。处方：菊花15g，薄荷15g，连翘15g，川芎15g，生石膏50g，生大黄10g，芒硝10g（单包烊化冲服），白芷15g，焦栀15g，芥穗15g，每日1剂，水煎服。服上方1剂，大便通，头痛减。再服去芒硝，生大黄改5g，继服6剂，头痛全除，龈肿、目赤全消。嘱停汤剂。平时若见口干、口臭、便秘等症，即用石膏煎水频服。年3月病人来哈公出，据云遵此法，头痛年余一直未发。

3.风湿头痛

症见头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小溲不利，大便时溏，苔白腻，脉濡。治以祛风胜湿，方用羌活胜湿汤化裁。方中羌活、独活、防风祛风胜湿，蔓荆子、川芎、藁本散风湿而止痛。恶心呕吐者加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕；胸闷不适加厚朴、紫苏以行气；纳呆加麦芽、神曲以消食化滞；小便不利可加薏仁、竹叶以淡渗利湿。若暑湿外袭，症见头痛而胀，身热心烦，口渴胸闷，治以清暑化湿，用黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶之类。

病案4：刘某，男，50岁，年7月28日初诊。1周前在田间作业，时天气炎热，袒胸赤臂而劳，忽然阵雨，身被雨淋，随后发病。头痛而胀，周身酸楚沉重，身热而不畅，胸闷纳呆，口渴不欲饮，大便溏粘，小便短赤，舌苔厚腻微黄，脉濡数。证属暑湿头痛，治以清暑化湿。处方：黄连、香薷、藿香、佩兰、荷叶、蔓荆子、竹叶、厚朴、半夏、竹茹、茯苓、薏仁、滑石、二活各15g，薄荷10g，水煎日2次服。服上方3剂头痛大减，热退身轻，纳食有所增加，继服上方3剂，诸症悉除，随后照常下田劳作，病告痊愈。

三、肝阳上亢内作痛，天麻钩藤饮化裁

肝阳头痛，症见头痛目眩，时作筋掣，两侧为重，心烦易怒，口干口苦，或兼胁痛，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。治以平肝潜阳，以天麻钩藤饮化裁。方中石决明重镇潜阳；天麻、钩藤平肝熄风；牛膝引热下行；山栀、黄芩泻肝胆之郁火；茯神宁心安神。肝阴不足可加白芍、女贞子、石斛以养阴。若肝火偏胜，症见头痛剧烈，口苦目赤，小溲色黄者，宜用栀子清肝散加减。若头痛系肾阴亏虚，水不涵木所致者，宜用杞菊地黄丸加减。

病案5：朱某，女，42岁，工人，年3月18日初诊。头胀痛1年余，时轻时重，经久不愈，伴耳鸣，目胀，口干，胸闷，心烦，多梦，并且月经10个月未来潮。医院诊为血管神经性头痛，功能性闭经。曾用谷维素、安定、羊角冲剂等多种药物无明显效果，经人介绍来张老处诊治。现舌质暗红，苔白而干，脉弦。综合脉证属肝火旺，风热上犯，久病入络，兼络脉血瘀。治以清热平肝，兼以祛风活血止痛。处方：生石膏50g，生石决30g，生赭石30g，怀膝15g，生地20g，钩藤15g，川芎15g，白芷15g，生草10g，桃仁15g，芥穗15g，水煎日2次服。年3月25日二诊：服上方6剂，头痛大减，耳鸣、目胀、心烦等症亦见好转。现仍感口干，手足心热，舌暗红而干，脉弦。此为肝火已降，风热得散，然仍阴津亏乏，络脉血瘀尚存，续以滋阴清热，活血通络。处方：生地20g，玄参20g，寸冬20g，丹皮15g，桃仁20g，赤芍20g，花粉20g，当归20g，红花15g，知母15g，泽兰叶15g，甘草10g，陈皮15g，枳壳15g。年4月16日三诊：病人头痛1周未发，耳鸣、目胀、心烦等症基本消失，五心烦热亦明显减轻。于4月12日已见经血来潮，但来时小腹胀微痛，血中有紫块，舌质转润，苔薄白，脉弦缓，续以上方加郁金15g，桂枝15g。年5月15日四诊：继服上方20余剂。于5月10日月经正常来潮，腹已不痛，色、量属正常，遂停汤剂，嘱服丹栀逍遥丸以善其后。随访半年，病已痊愈。

四、气血亏虚绵绵痛，顺气和中着四物

气血亏虚头痛，症见头痛绵绵，时发时止，劳则加剧，倦怠乏力，面色少华，气短懒言，心悸怔忡，舌质淡，苔薄白，脉虚大无力或沉细。治以益气养血，祛风止痛，常以顺气和中汤与四物汤化裁。方中黄芪、人参、白术等益气健脾；四物养血；川芎、细辛、蔓荆子等祛风止痛；陈皮和胃；柴胡、升麻升阳；无热者去黄芩。

病案6：吕某，女，37岁，干部，年9月22日初诊。头眩痛、目空痛5年余，伴见视物不清，气短懒言，心悸，稍事劳作即倦怠难支。现症见形体消瘦，面色萎黄，精神疲惫，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属肝血不足，风邪外袭，治以益气养血，祛风止痛。处方：红参15g，白术15g，生地20g，白芍20g，当归15g，郁李仁15g，茯苓15g，川芎15g，蔓荆子15g，芥穗15g，菊花10g，丹参20g，陈皮15g，甘草10g，每日1剂，水煎服。以本方加减服药半月，头痛大减，诸症见好转。服药月余，诸症渐除，遂改服人参归脾丸，连服2月，面色转润，体力大增，一般劳累已可耐受而头痛不发。嘱继服归脾丸1月，以资巩固。

五、痰浊头痛多伴眩，半夏白术天麻汤

痰浊头痛，症见头痛昏蒙目眩，胸脘痞闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治以化痰降逆，祛风止痛。方用半夏白术天麻汤加减。方中半夏、茯苓、陈皮、白术、生姜健脾化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，可加白蒺藜、蔓荆子以祛风止痛。若痰湿化热，出现口苦，舌苔黄腻，大便不畅，可去白术，加黄连、竹茹、鲜竹沥以清化痰热。

病案7：许某，女，42岁，干部，年7月29日初诊。患者为机关干部，患头痛2年余，发时剧痛不可忍，医院神经科专家会诊及CT扫描均无结果，遍服中西药无效，曾诊为外伤后遗症（患者有头部外伤史）、脑囊虫病及血管神经性头痛等。患者面色晦暗无光泽，自述终日昏沉，身重，目不欲睁，发时呕吐少量痰涎，舌润而胖大，脉沉。综合脉证，辨证属太阴痰厥头痛。此病原由脾胃内伤，东垣谓“头痛如裂，身重如山，恶心烦闷，四肢厥冷，乃湿痰厥逆上犯所致”。然其头痛日久，久痛入络，故予半夏白术天麻汤加活血通络之品治之。处方：天麻15g，半夏15g，白术15g，党参15g，橘红15g，干姜10g，黄柏15g，泽泻15g，茯苓15g，川芎15g，麦芽15g，神曲15g，桃仁15g，丹参20g，全虫10g，甘草10g，水煎日2次服。8月12日二诊：服上方10剂，头未痛，为2年来罕见现象。患者精神愉快，但仍睡眠不足，头额稍有热感，胃脘嘈杂，舌滑润，脉沉缓。考虑服药后头痛好转，但出现头额有热感及脘部嘈杂，属温燥药伤阴，上方去干姜、云苓、泽泻，加生地、白芍以滋敛阴液。处方：天麻15g，半夏15g，白术15g，太子参15g，橘红15g，干姜10g，黄柏10g，黄连15g，僵蚕15g，全虫10g，桃仁15g，丹参20g，川芎25g，生地20g，白芍20g，白芷20g，甘草10g，水煎日2次服。8月28日三诊：服上方10剂，头痛未作，面色转润，嘈杂、头热之证亦除，惟睡眠欠佳，入睡难且多梦，拟安神养心之剂。处方：当归20g，生地20g，二冬各15g，柏子仁20g，炒枣仁20g，远志15g，丹参20g，玄参15g，茯神15g，太子参15g，龙齿20g，水煎日2次服。9月9日复诊：睡眠转佳，头痛未作。嘱服上方若干剂以巩固疗效，随访3年未复发。按：本案头痛2年余，发作频繁，多方检查治疗未有结果，其发作时痛不可忍，兼有昏眩身重，呕吐痰涎，面色晦暗，脉沉舌滑等症。辨属痰厥头痛，以半夏天麻白术汤加味主之。方中半夏燥湿化痰，天麻升清降浊以除头眩，其余皆益气健脾除痰湿之品。然病程2年，久痛入络，痰湿阻滞则血运受阻，故加入川芎、桃仁、全虫等活血通络，药后收效甚捷，10剂头痛即止。但出现头额部热感，胃中嘈杂等化热伤阴之象，故去干姜、云苓、泽泻等燥热渗利之剂，入白芍、生地以敛阴，黄连清热。三诊开始头痛未发，转用养心安神之剂调治其失眠而获痊愈。

六、瘀血阻窍多刺痛，通窍活血一类方

瘀血头痛，症见头痛经久不愈，痛处固定不移，如锥如刺，舌有瘀斑，脉弦或细涩，治以活血化瘀止痛，以通窍活血汤化裁。方中麝香香窜开窍；红花、桃仁、赤芍、川芎活血化瘀。若疼痛剧烈可加全蝎、蜈蚣、地龙、土虫等。若属气虚血瘀者则当改用补阳还五汤加减。若属气滞血瘀者用血府逐瘀汤加减。

病案8：韩某，男，58岁，干部，年2月13日初诊。头痛近二年，以后枕部为重，波及两耳。初时较轻，时发时止，后逐渐加重，发作日渐频繁，近半年来疼痛剧烈，后枕部常如锥刺，伴见头昏、肢麻、记忆力减退等症，血压偏高，平时多在/80mmHg左右。经西医神经内科及头部CT检查，诊为脑动脉硬化、腔隙性脑梗塞。曾用低分子右旋糖酐、胞二磷胆碱、烟酸肌醇酯片等药缓解。2个月前疼痛再次加剧，再用扩血管、抗凝药物治疗月余不见好转，因请张老会诊。诊见表情痛苦，面色晦暗，形体略胖，肢体活动灵活，舌质暗，在舌两畔见有数块瘀斑，舌苔白，脉弦。综合脉证及CT所见，诊为瘀血头痛。治以活血化瘀止痛。处方：生地20g，当归20g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，赤芍15g，柴胡15g，川芎15g，桔梗15g，怀膝15g，钩藤15g，地龙15g，水煎日2次服。年2月20日二诊：服上方6剂，头疼仍时有发作，程度及频次显著改善。病人精神食欲亦好转，舌脉大略同前，续以上方再服。年3月5日三诊：头痛偶尔发作，片刻即逝，舌转红润，瘀斑见退，舌苔白微腻，脉见弦缓，继以前方加黄芪50g续服半月。年3月20日四诊：头痛连日未见发作，头昏亦不显，面色正常，舌斑已不见，精神体力如常人，因工作需要即上班，后略有小反复，复用此方加减服用痊愈。

病案9：李某，男，43岁，年11月1日初诊。患者形体肥胖，头痛病史10年，医院治疗效果不显，诊断为血管神经性头痛，近1年加剧，偏于右侧，睡眠不实，多梦纷扰，耳鸣健忘，心烦，舌紫暗，苔腻，脉沉。证属久病入络，脉络瘀阻，血瘀气滞痰凝，治宜活血化瘀，行气涤痰，以血府逐瘀汤合散偏汤化裁。处方：当归、赤芍、生地黄、桃仁各20g，川芎、夏枯草各25g，红花、柴胡、枳壳、白芥子、香附、白芷各15g。水煎服，每日1剂。11月15日二诊：服上方7剂，头痛明显减轻，仅觉头微痛不适，效不更方。11月22日三诊；服上方6剂，症再减，但不断有交叉痛出现，舌紫，脉沉，仍睡眠不佳，心烦，前方加祛风安神养心之品。处方：生地黄30g，当归、桃仁、赤芍、柴胡、川芎、菊花、酸枣仁各20g，红花、白芥子、远志各15g，夏枯草25g。12月16日四诊：服上方16剂，头痛未作，睡眠好，现有轻度腹泻，上方去郁李仁，加白术15g，服7剂，1年后随访未复发。

按：本例属瘀血头痛。头痛日久，舌紫暗或有瘀斑，脉沉或沉涩多属血瘀，患者体胖苔腻，故证属血瘀夹痰湿，以血府逐瘀汤与散偏汤化裁取效。方中川芎上行头目，功擅辛散通络，为头痛要药；白芥子燥湿化痰，为治痰之要药，散偏汤中二药相伍为痰瘀合治之剂；夏枯草清肝散络，痰瘀化热者用之可平肝清热；菊花清利头目，与活血化瘀药合用相得益彰，故收效甚捷。

版权声明：本文选自《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》，年10月中国中医药出版社出版，张佩青等编著，仅供临床参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系删除！