痹证的主症

痹证主要以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主症，有时也可兼见不仁或肿胀。临床应与痿证相鉴别，痿证主要以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，但肢体关节一般无疼痛。痹证为临床内科常见病，现代医学中风湿性关节炎、风湿热、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、颈椎病、腰椎间盘突出、骨关节退行性变等，均可参照痹证进行辨证论治。

痹证的辨治要领

痹证一病，辨证首先应分清风寒湿痹与湿热痹。湿热痹以关节红肿灼热疼痛为特点；风寒湿痹虽有关节疼痛，但局部无红肿灼热，若痛有定处，疼痛剧烈则为痛痹，若痛无定处，游走者则为行痹，若肢体酸痛重着，麻木不仁者则为着痹。病程日久者，还需辨识有无痰瘀阻滞、气血虚损、肝肾亏虚的证候。

行痹“风者善行而数变，故其痛流行而无定处”，风邪偏胜者，疼痛游走不定，称为行痹。症状：疼痛多发于上肢、腕、肘、肩、背，伴关节屈伸不利，时有畏风恶寒，舌苔薄白，脉弦或浮。

治疗：当以疏风为主，散寒除湿佐之。方用羌活胜湿汤、蠲痹汤、防风汤等。

痛痹寒邪偏胜者，疼痛剧烈固定，称为痛痹。症状：患者血脉凝滞不行，故而肌肉时常发生疼痛；若疼痛日久，皮肤肌肉失养，故有麻木不仁的感觉，且喜温恶冷，舌苔白，脉弦而迟缓或沉细。

治疗：当温其阳气，行其血气，以散寒为主，疏风除湿佐之。方用蠲痹汤、乌头汤等。

着痹湿邪偏胜者，痛处酸重麻木，称为着痹。症状：因湿性重着、难移，易侵袭和留着于肌肤、筋骨、关节等处，阻碍阳气布达，从而伴见肢体沉重，重者关节屈伸不利，肢体麻木不仁，且病位多固定不移，遇阴雨复发等特征。

治疗：以除湿为主，散寒疏风佐之。方用麻杏苡甘汤合白术附子汤等。

湿热痹风寒湿三气杂至，合而为痹，日久化热而成湿热痹。症状：湿热痹证表现为肢体肌肉烦痛，伴局部潮热，或有红肿，口苦，尿黄，舌苔黄腻，多见脉弦滑数。

治疗：应清热利湿，使湿热并除。方用加味二妙散、四妙散、宣痹汤等。

气血虚弱痹痹证日久，必伤脏腑，导致气血亏虚。症状：肢节疼痛，麻木，形寒肢冷，心悸气短，舌淡苔白，脉细。

治疗：喻嘉言《医门法律·中风门》曰：“未可先治其痹，应先养其气血”，故宜补气养血，祛风散寒。方用黄芪桂枝五物汤、三痹汤，合当归四逆汤。

肝肾亏虚痹肾藏精、生髓、主骨，为作强之官，肝肾同源，共养筋骨。肾虚则髓不能满，真气虚衰，筋骨失养，风寒湿三气杂至。症状：痹痛日久，体弱、腰酸膝软，或骨重不举，头晕耳鸣，舌淡苔白，脉沉细。

治疗：叶天士强调“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”，“虚人久痹宜养肝肾气血”，治宜滋肝补肾，强筋壮骨。方用独活寄生汤、四斤丸、金刚丸。

痰瘀合阻痹“邪郁病久……湿变为痰”，痹阻日久，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结。症状：痛势剧烈，日轻夜重，关节肿大变形，屈伸不利，患处皮色黯黑，舌质紫，苔白滑腻，脉细或沉有力。

治疗：祛瘀涤痰，通络止痛。主方有身痛逐瘀汤、虫藤饮等。久痹不愈，亦有肢体疼痛不休，麻木不仁，甚至肢体活动不利者，此为气虚血瘀，经脉失养，痹邪入络，或用黄芪桂枝五物汤益气温阳、调和营卫，或用补阳还五汤、身痛逐瘀汤以益气活血通络。

个人重要经验

1.痹证治疗首辨风寒与湿热《古今医案》曰：“湿热与风寒，确乃痹证两大纲”。临床治痹证，必须先辨明风寒湿痹与湿热痹两大类，再于风寒湿痹中察其偏风、偏寒、偏湿之别，于湿热痹中审其热胜、湿胜之差。风寒湿痹者，关节疼痛部位伴有明显的寒冷感，触之局部不热不肿，遇冷及阴雨天气症状加重，遇热则症状减轻。代表方有：上中下蠲痹汤、羌活胜湿汤等，常配合虫藤饮加减。风湿热痹者，以下肢为甚，关节局部红、肿、灼热、痛，舌红苔黄腻，脉滑数。常用方有：加味二妙散去龟板，加薏苡仁、木瓜、秦艽，或四妙散、宣痹汤，加忍冬藤、五加皮之类。

2.辨部位遣方用药根据痹证局部疼痛麻木的部位不同，临床遣方用药各有差异。

2.1颈项部痹痛颈项为足太阳经所循之位，风寒湿为阴邪，侵犯太阳经，导致太阳经腧不利，营卫失和，出现恶风、畏寒、颈项强痛，主以葛根姜黄散疏风散邪、解肌止痛，常选用葛根、羌活、片姜黄。

2.2肩臂、上肢痹痛“手之三阳从手走头”，“伤于风者，上先受之”，上肢酸胀疼痛，活动不便者，多以风邪为主，主以蠲痹汤祛瘀通络、蠲痹止痛，常选用羌活、防风、威灵仙。

2.3颈项引脊背痹痛由颈项至脊背是足太阳经循行之所，督脉主一身之阳，亦行于脊中，风寒之邪客于此，以致阳气不舒，经气痹阻，出现颈背胀痛，腰背屈伸不利，转侧不能，主以羌活胜湿汤祛风胜湿，常加用葛根、片姜黄等。

2.4下肢痹痛“伤于湿者，下先受之”，湿多下行，流注下肢，阻滞经隧，出现下肢痹痛，行步不正，活动受限。湿邪流连，郁久化热，形成湿热痹阻，主以加味二妙散清利湿热，加用独活、川牛膝、桑寄生等。

2.5膝部肿痛“膝者筋之府”，膝部筋骨交错，风湿或湿热易于结聚不散。以风湿下注为主，则用独活寄生汤祛风散寒，胜湿止痹；以湿热交结为主，则用加味二妙散清热利湿。以肝肾不足，筋骨失养为主，则用四斤丸补肝肾、壮筋骨、祛风湿，常选川牛膝、独活。

2.6足跟疼痛足跟为足少阴肾经循行环绕之处，受风寒湿邪侵袭多致肾虚夹湿，出现足跟酸楚疼痛，行走不便，则用四斤丸合二妙散补肾强筋，祛湿散邪，加萆薢、川牛膝、桑寄生等。

2.7腰部疼痛腰为肾之府，腰膝为肝脾肾三经相合之处，邪气外袭，或致此处经络气滞，而见有转侧不利，则通气散主之；或湿热停滞，则四妙散主之；或肝肾亏虚，气血不足之人，复感风寒湿邪，则独活寄生汤祛风散寒、胜湿止痹，选用桑寄生、杜仲等。

3.详审痹证虚实痹证初起，多属实证。肢体疼痛发作剧烈或红肿热痛较甚者，亦多属实证。治痹初起或其急性发作时，务在祛邪，不可骤用人参、黄芪、当归、熟地黄等，以免滞留邪气。若痹证日久，反复发作，多属虚实夹杂，应当虚实兼顾，攻补兼施，尤需注意调养脾胃，补益气血，不可过用或纯用发散辛燥以及攻伐之剂，以免愈伤正气。常用代表方有：独活寄生汤、三痹汤、补阳还五汤，常配伍虫藤饮加减。

4.治顽痹要重疏通“久痛入络”“久病必瘀”，凡顽痹之证，邪气深入经隧、骨骼，气血瘀滞，单以祛风、散寒、燥湿难以奏效，惟以钻透剔邪之类，才能搜风通络、化瘀止痛，熊教授自创黄芪虫藤饮，专攻这类痹痛。黄芪虫藤饮由黄芪、全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣（去头足）、海风藤、鸡血藤、络石藤、甘草等组成，主治经络瘀阻痹证。本方以黄芪为主药，取其益气之功用，以达“气行则血行”之效；全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣4味虫类药，善走窜通达，搜风剔络，深入经隧驱邪外出，搜风通络止痛；海风藤、鸡血藤、络石藤，因藤类药轻灵，易通利关节而达四肢；再加甘草调和诸药且解药中之毒。各药配伍，融攻补于一方，共成补气、活血、通络之剂。在诊疗之中，当抓住痹痛固定，日久不消，关节肿大变形，屈伸不利，四肢麻木，舌有瘀斑，脉涩或弦紧等瘀象的辨证要点，只要辨证准确，用药无不良反应，则守方施治，不可反复无常，频换主方。熊教授常说：“治暴病须有胆有识，治久病须有守有方”。